L’OSTEOCONDROSI DISSECANTE (OCD)

L’Osteocondrosi Dissecante (OCD) è un’affezione acquisita, su base ischemica, dell’osso subcondrale. Il coinvolgimento della soprastante cartilagine articolare è  secondario al demarcarsi di un processo degenerativo-necrotico del tessuto osseo, dovuto, molto probabilmente, ad un’alterazione della circolazione arteriosa che irrora la struttura.

Tale condizione viene spesso impropriamente definita osteocondrite (in realtà l’infiammazione non caratterizza il processo fisiopatologico), mentre con il termine dissecante si indica la demarcazione del frammento osteocondrale (prima definizione: Franz König – 1887).

EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA

È una patologia molto rara (2-6 casi su 10.000), ma rappresenta la causa più frequente di corpo mobile endoarticolare in adolescenti.

L’eziologia è ancora dibattuta: sono stati proposti fattori traumatici, microtraumatici, metabolici, endocrini e genetici, a nessuno dei quali è possibile riconoscere un ruolo determinante (multifattorialità).

Si distingue in una forma giovanile (seconda infanzia –> adolescenza) e una forma adulta (periodo postpubere –> 35 anni). Il picco di incidenza è tra i 10 e i 20 anni.

In circa il 20-40% dei casi, i soggetti coinvolti sono soggetti praticanti attività sportiva (traumi pregressi) o soggetti con predisposizione anatomica allo sviluppo di tale affezione (con paralleli microtraumi/processi degenerativi).

Il ginocchio è l’articolazione maggiormente coinvolta nell’OCD (75% dei casi), con predilezione del condilo femorale mediale. Altre localizzazioni, relativamente frequenti, sono il capitulum humeri (capitello omerale) e l’astragalo (osso del tarso che si articola con tibia e perone nella formazione dell’articolazione talo-crurale/tibio-tarsica).

In un terzo dei casi la lesione è bilaterale.

Localizzazioni molto rare, spesso dovute a forti traumi o continui microtraumi, sono la cavità glenoidea della scapola o le articolazioni interfalangee dell’alluce (più frequenti nei calciatori, sottoposti a continui traumi).

FISIOPATOLOGIA

Nei casi a evoluzione favorevole, la lesione ossea (in assenza di alterazioni cartilaginee) va incontro a necrosi -> rivascolarizzazione -> riassorbimento osteoclastico -> neoformazione osteoide -> rimodellamento (non oltre lo stadio A).

In caso di demarcazione (stadio B), non avviene la rivascolarizzazione e il frammento necrotico rimane in situ, trattenuto dalla sovrastante cartilagine che mantiene (in un primo momento) la propria integrità. Solo successivamente si inizia ad assistere alla demarcazione (prima parziale e poi circonferenziale) della struttura cartilaginea (stadio C), con permanenza in situ del frammento che può liberarsi nel cavo articolare (stadio D).

Il corpo mobile tende ad essere riassorbito e ciò che rimane della lesione è un cratere vuoto.

Non sono da escludere parallele manifestazioni artrosiche conseguenziali al danno articolare (soprattutto se non trattato nei tempi necessari).

ASPETTI CLINICI

Durante la fase necrotica, la diagnosi può essere facilmente ritardata in quanto la sintomatologia è sfumata ed intermittente (dolore durante l’attività fisica, non localizzato e con modica tumefazione articolare).

Con la fase di demarcazione si iniziano a manifestare scrosci e cedimenti articolari e, una volta costituitosi il corpo mobile, si ha progressiva riduzione della funzione articolare con dolore continuo, tumefazione e fenomeni di blocco/scatto.

All’E.O. si rileva, in caso di OCD del ginocchio, un atteggiamento in extrarotazione (in modo da ridurre il contatto tra condilo femorale mediale e spina tibiale), tumefazione da versamento articolare, ipotonotrofia del quadricipite e deficit di estensione. In alcuni casi, con la palpazione, è possibile apprezzare il corpo mobile.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

RX Ginocchio

Si parte sempre dall’esame base che è la radiografia (RX), la quale include una proiezione per la gola intercondiloidea (in caso di OCD del ginocchio). In fase iniziale, si può evidenziare un area di rarefazione ossea subcondrale. Soltanto successivamente sarà demarcata da una linea di trasparenza perilesionale mentre, in caso di formazione di corpo mobile, si rendono evidenti la sede del distacco vuota e il corpo libero in sede ectopica.

RX Caviglia

La Risonanza Magnetica (RM) mostra le stesse alterazioni in maniera più dettagliata e, in aggiunta, consente di valutare la vascolarizzazione dell’osso (con mezzo di contrasto) e l’integrità della cartilagine articolare.

RM Ginocchio

RM Caviglia

TERAPIA

L’OCD, indipendentemente dalla sede colpita, ha una prognosi migliore nei soggetti più giovani e le indicazioni al trattamento variano base all’età del paziente e al grado/stabilità della lesione.

Nelle forme giovanili, a meno che non sia già formato il corpo mobile, si attua un trattamento conservativo per 3-6 mesi: astensione dall’attività fisica, riduzione carico (stampelle) e dell’articolarità (tutore). Dopo la scomparsa del dolore è possibile una graduale ripresa e soltanto ad avvenuta guarigione (con evidenza radiografica) è possibile tornare alla normale attività. Nei rari casi di mancata guarigione o persistenza della sintomatologia è indicato il trattamento chirurgico.

Nelle forme adulte, se la lesione è stabile il trattamento conservativo va tentato (pur se con scarse probabilità di successo), mentre in caso di lesione instabile/corpo mobile il trattamento chirurgico è indicato in prima istanza.

Gli interventi chirurgici proposti variano sempre in base all’età del paziente e al grado/stabilità della lesione: l’accesso sarà artrotomico (a cielo aperto) o artroscopico in base a sede e dimensioni della lesione e alla dimestichezza del chirurgo con le diverse tecniche.

Nelle lesioni con cartilagine articolare integra e fisi chiusa, trovano indicazione curettage (completa asportazione del tessuto patologico) e borraggio (riempimento) con osso spongioso autologo per via retrograda.

In caso di demarcazione parziale si può eseguire una stabilizzazione in situ del frammento mediante chiodi riassorbibili o viti senza testa. In alternativa si può asportare temporaneamente il frammento e trattare la lesione come in caso di demarcazione completa, mediante curettage e/o perforazioni del fondo del cratere, innesto di osso spongioso autologo e riposizionamento del frammento mediante chiodini riassorbibili o viti senza testa.

In caso di corpo mobile, se questo ha mantenuto la morfologia originale potrà essere reimpiantato. In caso contrario, viene asportato e, dopo aver preparato il fondo mediante curettage e/o perforazioni del fondo del cratere si può effettuare la ricostruzione mediante trapianti osteocartilaginei autologhi multipli o unico da banca.

La durata dell’astensione dal carico e il programma di riabilitazione post-operatori saranno personalizzati in base all’entità della lesione e il tipo di trattamento effettuato.

CASE REPORT:
Osteocondrosi Dissecante dell’Astragalo

Nome: Maria Chiara
Età: 19 anni
Professione: Studentessa

ANAMNESI: Riferisce evento distorsivo moderato alla caviglia Sx dal quale ha iniziato a manifestarsi artralgia ingravescente con parallela graduale comparsa di tumefazione e limitazione funzionale (con blocco articolare). Dalla data dell’evento dichiara la presenza di ematoma per circa un mese. Riferisce modesto dolore e tumefazione anche alla caviglia Dx.  Nega di aver subito traumi violenti. Nega svolgimento di attività motoria/sportiva nel periodo precedente ai segni e i sintomi patologici. Precedente diagnosi di piede cavo di 1°  grado.

E.O: Si rileva una severa tumefazione a livello della caviglia Sx accompagnata a dolore con/senza carico e con/senza movimento. Si evidenzia ridotta mobilità, sia attiva che passiva. Lieve tumefazione a livello della caviglia Dx accompagnata a modesto dolore sotto carico, principalmente durante il movimento.

INDAGINI STRUMENTALI:

RX

DIAGNOSI:

A livello della caviglia Dx, la proiezione in AP lascia apprezzare un’area di rarefazione ossea subcondrale sia a livello del versante mediale del domo astragalico che sul contrapposto versante tibiale (sospetta OCD dell’astragalo). Rapporti articolari nella norma.

A livello della caviglia Sx, le proiezioni in AP e LL lasciano apprezzare un’OCD instabile del versante mediale del domo astragalico. Rapporti articolari nella norma.

RM caviglia Sx (senza m.d.c.)

DIAGNOSI:

– OCD instabile del versante mediale del domo astragalico, con frammento osteocondrale di circa 6mm libero in articolazione

– Presente erosione condrale del contrapposto versante tibiale con piccolo osteofita anteriore

– Falda di versamento in articolazione tibio-tarsica

– Esiti di lesione mal cicatrizzata del legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA), che appare deflesso e lesione del legamento peroneo-calcaneare (PC)

– Assenti borsiti

– Nella norma le strutture mio-tendinee

– Non visibili lesioni delle altre strutture capsulo-legamentose

TRATTAMENTO: il trattamento (attualmente preso in considerazione dal chirurgo) seguirà le seguenti tappe:

Un primo intervento, in artroscopia, che avrà l’obiettivo di effettuare un debridement condrale con asportazione del frammento libero e delle eventuali microfratture presenti.

Un secondo intervento, finalizzato alla riparazione dei legamenti PAA e PC (mediante utilizzo della tecnica anatomica di tipo Brostrom).

Inoltre, è sotto valutazione un terzo intervento nel quale dovrebbe essere effettuato un trapianto autologo di tessuto osseo e cartilagineo a livello della sede lesa, in modo da ristabilire continuità alla superficie osteocondrale e ridurre la probabilità di comparsa di fenomeni degenerativi articolari.

– Mattia Nardolilli, Medicina e Chirurgia, Università degli studi “La Sapienza” di Roma (Policlinico Umberto I)